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天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办

来源:天津医疗保险时间:2015-09-10

为了实现全民医保的目标,确保天津城乡居民医疗保险工作有条不紊的进行,切实维护城乡居民医疗保险合法权益,天津社会保障局根据天津居民医疗保险政策,制定了《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》。本办法主要对参保范围、参保对象、参保条件等事项进行了详细说明。

【政策文件】:天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法
【发文字号】:津人社局发〔2009〕25号
【执行时间】:2009年9月1日

第一条 为做好城乡居民基本医疗保险经办管理工作,根据天津市人民政府《关于印发〈天津市城乡居民基本医疗保险规定〉的通知》(津政发〔2009〕21号,以下简称《规定》)、市人力社保局、市农委、市教委、市财政局、市卫生局、市民政局、市残联《关于印发〈天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则〉的通知》(津人社局发〔2009〕23号,以下简称《实施细则》)及其他有关规定,制定本办法。

第二条 参保覆盖范围
具有本市户籍或学籍的下列人员:
(一)在本市各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童(包括港、澳、台及外国籍学生儿童);在外省市学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童;其他未成年人(截至结算年度的1月1日未满18周岁。下同)。
(二)年满18周岁(截至结算年度的1月1日。下同),非在校就读,且未参加本市城镇职工基本医疗保险的农村(农业户籍)居民。
(三)年满18周岁,非在校就读,且未参加本市城镇职工基本医疗保险的下列城镇(非农业户籍)居民:
1.男不满60周岁、女不满50周岁(截至结算年度12月31日。下同),未就业或灵活就业人员。
2.男满60周岁、女满50周岁(截至结算年度的12月31日。下同),不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年人。

第三条 参保人员分类核定管理
(一)人员类别
依据参保人员筹资补助来源渠道的不同,分别按院校学生、高中以下学生儿童、成年居民及新生儿核定人员类别。
1.院校学生:包括各类普通高等院校(全日制学历教育)、中等专业学校、技工学校等大中专院校全日制非在职在校学生;毕业当年未实现就业,经教育部门认定在毕业当年申报缴费期(9至12月份)内按学生身份参保的人员。依据单位申报或城镇居民家庭提供的学生证或院校出具的学籍证明核定;
2.高中以下学生儿童:包括在高级中学以下学校就读的在校学生、儿童,以及其他不满18周岁未成年人。依据单位申报或城镇居民家庭提供的《户口簿》、《学生证》或学校出具的学籍证明核定;
3.成年居民:18周岁以上,非在校就读,符合参保条件的城乡居民。依据单位申报或城镇居民家庭提供的《户口簿》核定;
4.新生儿:在申报缴费期出生并参保次年,或在上年9月份至当年8月份出生并参保当年的婴儿。依据《户口簿》核定。
(二)人员类型
各类别人员中,依据筹资及补助标准的不同,分别按重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员、城镇低收入家庭60周岁以上人员、助学学生、离休干部配偶、民政优抚对象及一般人员核定人员类型。
1.重度残疾人员:残疾等级标准为一至二级的残疾人员。依据《中华人民共和国残疾人证》或市残联部门申报核定;
2.享受低保人员:享受最低生活保障待遇的人员。依据《天津市最低生活保障金领取证》和街道(乡镇)出具的享受最低生活保障证明核定,或依据市民政部门申报核定;
3.特困救助人员:享受特困救助待遇的人员。依据《天津市城乡居民特困救助卡》和街道(乡镇)出具的享受特困救助证明核定,或依据市民政部门申报核定;
4.低收入家庭60周岁以上人员:家庭人均收入高于低保标准、低于低保标准两倍的城镇居民家庭中60周岁以上人员(截至结算年度的12月31日年满60周岁。下同)。依据街镇劳服中心出具的低收入家庭证明及《户口薄》核定;
5.离休干部配偶:离休干部无固定收入的配偶或遗孀。依据市老干部管理部门申报核定;
6.助学学生:享受国家助学贷款的大中专院校学生。依据学生本人国家助学贷款借款合同或学校申报核定;
7.民政优抚对象:享受我市抚恤补助的重点优抚对象。依据市民政部门申报核定;
8.一般人员:不属于以上类型的人员,按一般人员核定。

第四条 单位及参保人员登记管理
社会保险基金管理中心(以下简称:社保经办机构)负责各级各类学校及托幼机构(以下简称:学校)、民政部门管理的福利机构(以下简称:福利机构)、代管重度残疾人员参保的市残联部门(以下简称:残联部门)、代管享受低保人员、特困救助人员和民政优抚对象参保的市民政部门(以下简称:民政部门)、代管未就业学生参保的教育行政部门(以下简称:教育部门)、代管离休干部配偶或遗孀参保的市老干部管理部门(以下简称:老干部管理部门)等单位及其参保人员登记、基本信息变更登记;街道(乡镇)劳动保障服务中心(以下简称:街镇劳服中心)负责行政村单位及其参保人员登记、基本信息变更登记。
(一)单位登记管理
1.单位登记
社保经办机构依据学校、福利机构、民政部门、教育部门、残联部门、老干部管理部门等单位(以下以下统称:单位)提供的批准执业证件、组织机构代码证书,审核其填报的《天津市社会保险登记表(二)》(简称登记表二)。审核无误后,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,录入单位名称、单位代码、单位住所、非企业信息、法定代表人或负责人及专管员等信息,选择录入单位类别(院校、中小学、福利机构、民政部门、教育部门或其他)及学校福利机构类别(普通高校、中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学、托幼机构、老年福利院、儿童福利院、社会福利院或精神福利机构),录入开户银行、银行基本帐号、户名等单位开户信息及缴费方式(银行临柜缴费、委托扣款、小额支付或其他)。
对无组织机构代码的单位,社保经办机构可按以下规则编制9位单位登记代码:1-2位为“CX”,3-4位为区县代码后两位,5-9位由00001开始按登记顺序排列。
街镇劳服中心审核行政村填报的登记表二,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统为其办理单位登记,选择录入单位类别(行政村)、单位代码(行政区划代码后9位)及其他单位登记信息。
社保经办机构、街镇劳服中心留存登记表二及相关凭证复印件。
2.单位变更登记
单位登记信息发生变更时,社保经办机构、街镇劳服中心依据相关凭证,审核单位填报的登记表二,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,对应变更项目办理变更登记。留存登记表二及相关凭证复印件。
3.单位注销登记
单位发生撤销、合并、分立等情形时,社保经办机构、街镇劳服中心依据相关凭证,审核单位填报的登记表二及单位注销申请,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,办理注销登记。留存登记表二及相关凭证复印件。
(二)单位参保人员登记管理
1.参保人员登记
社保经办机构、街镇劳服中心依据单位填报的《天津市城乡居民基本医疗保险申报核定表(二)》(简称申报核定表二)或电子报盘文件,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,审核录入或接收电子报盘文件导入参保人员基本信息。包括:姓名、性别、出生日期(YYYYMMDD)、公民身份号码或证件号码、证件类型(包括居民身份证、户口簿、外国护照、港澳台通行证或其他)、学号(对学校学生儿童)或户口编号(对行政村参保人员)、人员类别、人员类型、缴费年限(对院校中按学制年限参保的“院校学生”)、户籍所属区县(对通过福利机构、行政村参保的“成年居民”,通过民政部门及残联部门、老干部管理部门等其他单位参保的全部人员)、筹资金额等信息。在录入参保人员基本信息时,如参保人员姓名中有生僻字(采用各种输入法均无法录入),可暂用汉语拼音(字母大写)代替。
对行政村中在校(本市学校)就读的学生儿童,街镇劳服中心应通知其通过所在学校参保;非在校重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员、民政优抚对象或离休干部配偶,通过残联部门、民政部门或老干部管理部门参保。
对港、澳、台或外国籍学生儿童,指导学校依据《港澳居民来往内地通行证》、《台湾居民来往大陆通行证》或外国护照等证件,采集其英文姓名(证件上有中文姓名包括手写中文姓名的可采集中文姓名)、证件号码、出生日期(YYYYMMDD)及性别,并填报申报核定表二。
对不属于港、澳、台或外国籍,确无公民身份号码的学生儿童(如少数民族学生),指导学校依据其父(母)或法定监护人《户口簿》或《居民身份证》公民身份号码信息,为其编制18位人员登记号码,并填报申报核定表二。其中:第1-6位为学生儿童父(母)或其法定监护人公民身份号码第1-6位,第7-14位为学生儿童本人出生日期(YYYYMMDD),第15-16位为顺序号“01”-“99”,第17位为“1”或“2”(按性别选择,男“1”、女“2”),第18位为大写字母“B”。此人员登记号码作为学生儿童参保登记、就医登记、查询参保缴费情况及制发社会保障卡的人员身份号码。
2.参保人员基本信息变更登记
单位参保人员在办理参保登记并缴纳医疗保险费后,姓名、公民身份号码或证件号码信息错误或发生变更的,或编制人员登记号码的学生儿童在取得合法公民身份号码后,申请登记信息变更,由参保所在社保经办机构或街镇劳服中心负责办理变更登记。
社保经办机构、街镇劳服中心依据参保人员《居民身份证》或《户口簿》等相关凭证资料,审核单位填报的《天津市城乡居民基本信息修改单》(以下简称:信息修改单),登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,对应变更项变更登记信息。留存信息修改单及《居民身份证》或《户口簿》等凭证资料复印件。
参保人员其它基本信息发生变更的,可在下一年度申报缴费期参保时按变更后的信息办理参保登记。

第五条 城镇居民家庭及参保人员登记管理
街镇劳服中心负责办理辖区城镇居民家庭及参保人员登记,负责城镇居民家庭参保人员基本信息变更登记。
(一)城镇居民家庭及参保人员登记
社区(村)劳动保障工作站(以下简称:工作站)工作人员,向辖区内城镇居民家庭发放《天津市城乡居民基本医疗保险申报核定表(一)》(简称申报核定表一),指导城镇居民家庭填报。回收申报核定表一,并将申报核定表一、《户口簿》及参保资格凭证原件等,送达所属街镇劳服中心。
街镇劳服中心依据《户口簿》及相关凭证,审核城镇居民家庭填报的申报核定表一。审核无误后,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,录入城镇居民家庭基本信息,包括户主姓名及公民身份号码、户口编号、联系电话、户籍地所属省(市)区(县)街(镇、乡)、现居住地址;录入参保人员基本信息,包括姓名、公民身份号码、性别、出生日期、人员类别、人员类型及筹资金额等信息。在录入参保人员基本信息时,如参保人员姓名中有生僻字(采用各种输入法均无法录入),可暂用汉语拼音(字母大写)代替。
对城镇居民家庭中在校(本市学校)就读的学生儿童,街镇劳服中心、工作站应通知其通过所在学校参保;非在校重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员、民政优抚对象或离休干部配偶,通过残联部门、民政部门或老干部管理部门参保。
(二)参保人员基本信息变更登记
城镇居民家庭参保人员在办理参保登记并缴纳医疗保险费后,姓名、公民身份号码信息发生变更的,街镇劳服中心负责办理变更登记。经办要求同“单位参保人员基本信息变更登记”。

第六条 缴费核定与结算管理
(一)缴费核定
1.街镇劳服中心、社保经办机构办理城镇居民家庭或单位参保人员登记后,核定城镇居民家庭或单位筹资金额、个人缴费金额及市、区(县)补助金额。
(1)2010年度学生儿童(院校学生、高中以下学生儿童、新生儿)筹资金额,按100元核定。其中:
重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员、民政优抚对象及助学学生个人缴费金额按0元核定,市补助金额按100元核定;一般人员个人缴费金额按50元核定,市补助金额按50元核定。
(2)2010年度成年居民筹资金额,依据申报分别按220元、350元、560元三档标准核定。其中:
重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员、城镇低收入家庭60周岁以上人员按220元筹资档次核定,其中个人缴费金额按0元核定,市、区(县)补助金额分别按110元核定;民政优抚对象按560元筹资档次核定,其中个人缴费金额按0元核定,市、区(县)补助金额分别按280元核定;
离休干部配偶按560元筹资档次核定,其中个人缴费金额按0元核定,市补助金额按560元核定;
一般人员选择按220元筹资标准申报的,个人缴费金额按60元核定,市、区(县)补助金额分别按80元核定;选择按350元筹资标准申报的,个人缴费金额按160元核定,市、区(县)补助金额分别按95元核定;选择按560元筹资标准申报的,个人缴费金额按330元核定,市、区(县)补助金额分别按115元核定。对同一居民家庭中的成年居民一般人员,应选择同一筹资标准。
2.缴费核定完成后,生成并打印《天津市社会保险缴费通知单》(以下简称:缴费通知单)。
街镇劳服中心为城镇居民家庭、行政村打印缴费通知单,同时为行政村打印申报核定表二。申报核定表一、二加盖街镇劳服中心业务章及经办人章。缴费通知单和申报核定表一(第二联)、《户口薄》及相关凭证资料原件通过工作站送至居民家庭。
社保经办机构为学校等单位打印缴费通知单和申报核定表二。申报核定表二加盖社保经办机构业务章及经办人章。
3.城镇居民家庭或单位依据缴费通知单或申报核定表二,核对参保人员基本信息及缴费金额。核对无误后,按核定的缴费方式办理缴费结算。
(二)缴费结算
1.城镇居民家庭持缴费通知单,在30日内就近选择一家服务银行储蓄网点缴费;单位持缴费通知单,在30日内按核定的缴费方式到服务银行缴费。服务银行为其开具《天津市社会保险基金专用收据》。
2.在年度申报缴费期内,核定参保人员足额缴纳个人应缴费的, 市社保经办机构从缴费结算之日起,分别记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
3.在结算年度内,核定参保新生儿足额缴纳个人应缴费的,市社保经办机构从缴费结算之日起,分别记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
4.对于核定个人缴费金额为零的,市社保经办机构直接作确认足额缴费到账处理,记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
5.市社保经办机构汇总市、区(县)补助金额,申请市财政拨付补助资金。
6.城镇居民家庭或单位未在规定时限内办理缴费结算的,市社保经办机构对未到账的应缴费数据一次性清除。

第七条 数据上传
城镇居民家庭、行政村参保人员登记信息、缴费核定与结算信息,即时上传社保经办机构。社保经办机构依据登记、缴费核定与结算信息,对街镇劳服中心进行经办业务指导。

第八条 退费管理
(一)退费范围
1.已缴纳次年度基本医疗保险费,在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出本市、死亡及就业等情形;
2.参保缴费期内未能办理国家助学贷款手续,在入学一年内获得国家助学贷款的;
3.按学制年限一次性缴费,发生中途退学、转学(转出本市)、死亡等情形,办理尚未进入待遇享受的剩余完整学年度退费;
4.其他因政策调整等原因退费。
(二)退费申报与审核
城镇居民家庭或单位应到参保区县社保经办机构申报退费。社保经办机构经办人员审核城镇居民家庭或单位填报的《天津市社会保险费退费申报表》(以下简称:退费申报表),及其提供有关部门出具的就业、死亡或户口注销、退学或转学证明、国家助学贷款合同等相关凭证,登录城乡居民基本医疗保险管理信息系统,依据参保人员公民身份号码,查询出其已参保缴费信息,录入缴费人员及代理人姓名、公民身份号码、联系电话、代理人与缴费人员关系、退费原因、退费起始时间等信息并保存。经业务科长复核确认后,生成并打印《天津市社会保险费退费审核表》(一式两联),双方核对签章,交参保人员本人或代理人一联。对没有社发帐户信息的参保人员(或代理人),打印《开户确认通知书》,通知其到协议银行营业网点确认或开立帐户。
社保经办机构留存退费申报表、退费审核表、参保人员本人或代理人居民身份证复印件及其它凭证资料复印件。
各协议银行营业网点均可作为申请退费人员确认开立银行账户的开户银行。银行为已持有本行存折或卡的人员办理开户确认手续;为无本行存折或卡的人员开立存折或卡后,每月将当月新增社发账户信息按照规定格式归集汇总后,通过数据专线传递到市社保经办机构。市社保经办机构依据参保人员姓名、公民身份号码、业务类别,匹配回读社发帐户信息到城乡居民基本医疗保险管理信息系统。
(三)退费汇总与转财
对当月回读账户信息的,市社保经办机构定期汇总生成城乡居民基本医疗保险退费发放数据,与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构,同时于发放日前两个工作日将资金足额划拨入代发机构。
(四)退费人员类型变更与重新核定
对应享受政府全额补助,但已按一般人员参保并办理了银行缴费的城镇居民家庭或单位参保人员(如:参保后入学一年内获得国家助学贷款的院校学生,以及按一般人员参保的其他类型人员等),在按规定办理退费后,街镇劳服中心或社保经办机构依据城镇居民家庭或单位申报,为其按应参保人员类型重新办理登记与缴费核定。其中,对除在校(本市)学生儿童外需按重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员或离休干部配偶人员类型重新参保的,应通过残联部门、民政部门或老干部管理部门办理。

第九条 查询统计管理
各级社会保障行政部门、社保经办机构、劳服中心,可查询全市城镇居民家庭及单位登记、参保人员登记、变更登记、参保人员缴费核定、结算及退费等信息;市社会保障行政部门、社保经办机构,可统计全市城乡居民参保缴费、退费等情况;区(县)社会保障行政部门、社保经办机构及劳服中心,可统计本区(县)办理城镇居民家庭及单位参保人员参保缴费、退费等情况;各街镇劳服中心可统计本劳服中心办理城镇居民家庭及单位参保人员参保缴费等情况。

第十条 待遇标准
(一)住院待遇标准
按照不同筹资水平,将参保人员的待遇划分为四类标准:
一类待遇标准,2010年度按照100元筹资标准参保的学生儿童待遇标准;统筹基金最高支付限额为18万元;一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准分别为0元、300元和500元;报销比例分别为65%、60%和55%。
二类待遇标准,2010年度按照560元筹资标准参保的成年居民待遇标准;统筹基金最高支付限额为11万元;一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准;报销比例分别为65%、60%和55%。
三类待遇标准,2010年度按照350元筹资标准参保的成年居民待遇标准;统筹基金最高支付限额为9万元;一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准;报销比例分别为60%、55%和50%。
四类待遇标准,2010年度按照220元筹资标准参保的成年居民待遇标准;统筹基金最高支付限额为7万元;一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准;报销比例分别为55%、50%和45%。
参保人员在一个年度内住院治疗2次以上的,从第二次住院治疗起,不再设置起付标准。
(二)门特待遇标准
门特医疗费年度内起付标准为300元,最高支付限额和报销比例按照住院待遇标准执行。参保人员在一个医疗年度内,分别发生住院和门诊特殊病治疗的,门诊特殊病和住院起付标准按照就高不就低的原则,合并执行一个起付标准。发生两种以上门诊特殊病种医疗费的,合并执行一个起付标准。
(三)门(急)诊待遇标准
在一个年度内,城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生符合报销规定的800元以上3000元以下的门(急)诊医疗费用,二类待遇标准的报销比例为40%,三类待遇标准的报销比例为35%。一类和四类待遇标准的报销比例为30%。

第十一条 待遇享受期
以院校、中小学和教育部门为单位参保的学生儿童,待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日。
以城镇居民家庭、福利机构、民政部门和行政村等为单位参保的城乡居民,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。
新生婴儿在申报缴费期内出生,并已于90日内办理次年参保缴费手续的,待遇享受期为自出生之日起至次年12月31日;出生90日后办理的,从缴费次日起享受基本医疗保险待遇至次年12月31日。

第十二条 住院登记
在已实现住院联网的定点医院住院(含家庭病床)就医,参保人员持本人社会保障卡(或其它凭证)和定点医院开具的《住院证》,于住院当日(特殊情况可在住院5日内),在定点医院指定窗口刷卡,医院医保科人员通过网络读取参保人员待遇享受信息,网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》(津社保医支字4-2号),办理参保人员住院登记手续。
参保前已经住院,参保后仍继续住院治疗的参保人员,应由个人将参保前的住院费用结清后,及时办理住院登记手续。

第十三条 本市转外埠住院登记
因病情需要转往外埠住院治疗的,转出医院应为规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》(津社保医支字5-2号)等登记材料,到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续,经社保经办机构同意后,方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的,还需经市劳动保障行政部门批准后,方可转外埠医疗机构就医。

第十四条 外地就医管理
对于具有本市户籍的已参保学生、儿童在外地就读期间,应按照《天津市城镇职工基本医疗保险外地就医管理办法》(津劳局[2001]326号)的规定进行异地安置登记。参保人员选择当地一、二、三级及专科医院各一所,在其参保缴费地社保经办机构填写《天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表》(津社保医支字16-2号)进行备案。在备案医院发生的符合规定的医疗费予以支付。
在本市学校就读的已参保外地学生、儿童在原籍期间发生的住院医疗费用,应于就医结束返校后一个月内,由学校经办人员将申报材料连同学校开具的回原籍治疗的证明材料申报至社保经办机构办理报销手续。

第十五条 门诊特殊病登记及变更登记
(一)门诊特殊病登记
参保人员进行门特登记时,应在按规定确定的门特诊断定点医院,由专科科室的指定医师按照确定的诊断标准提供符合门特病种的诊断,然后由参保人员进行门特登记。
在实现联网办理门特登记的医院,参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录,及定点诊断医院的指定诊断医师开具的《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》(津社保医支字18号,以下简称:门特登记表),直接在诊断医院的医保科通过网络实现门特登记。医院所在区县社保经办机构的受理登记人员在72小时内对网络传输的门特登记表进行审批确认。
在未实现联网办理门特登记的医院,参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录,及定点诊断医院的指定诊断医师开具的门特登记表,到其参保缴费地社保经办机构进行门特登记。
(二)门诊特殊病变更登记
参保人员需变更治疗医院的,由参保人员持社会保障卡到其参保缴费地社保经办机构办理。参保人员填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更表》,社保经办机构登陆城乡居民基本医疗保险支付系统,修改原登记信息。

第十六条 联网结算医疗费审核支付管理
(一)住院联网医疗费审核支付管理
社保经办机构接收定点医院通过网络传输的已办理出院结算参保人员的住院费用明细,在规定时间内完成初审、复核和批准,并将批准后的费用进行单家汇总,定点医院下载打印《天津市基本医疗保险住院医疗费支付汇总表》(津社保医支字1-2号)并申报至社保经办机构。社保经办机构每月汇总审核结算完毕的住院医疗费,上报市社保经办机构。市社保经办机构业务整合岗进行整合后,转基金支付部门,由其拨付至定点医院账户。
(二)门特、门(急)诊联网医疗费审核支付管理
社保经办机构接收定点医院(药店)实时上传的门特、门(急)诊医疗费用明细,在规定时间内完成初审、复核和批准,并将批准后的费用进行单家汇总,定点医院下载打印《天津市基本医疗保险门诊医疗费申请支付表(城乡)》(津社保医支字20-2号),并申报至社保经办机构。社保经办机构每月汇总审核结算完毕的门特、门(急)诊医疗费,上报市社保经办机构。市社保经办机构业务整合岗进行整合后,转基金支付部门,由其拨付至定点医院(药店)账户。

第十七条 全额垫付医疗费审核支付管理
社保经办机构负责接收街镇劳服中心、学校、福利机构、教育部门等单位申报的参保人员发生的全额垫付医疗费申报材料;街镇劳服中心负责接收行政村和参保人员申报的参保人员发生的全额垫付医疗费申报材料。
(一)通过街镇劳服中心申报的垫付医疗费审核支付管理
街镇劳服中心工作人员接收参保人员申报的垫付医疗费材料(包括费用单据、费用明细、处方、出院小结、病历或医嘱复印件、就诊记录、相关检查结果等)后,将单据按照日期、费用类别(外地住院、门特、急诊留观、门(急)诊、其他住院等)分别粘贴到《天津市城镇居民医疗费个人申报交接表》上。然后,登陆城乡医保支付系统,按照不同医疗费项目(药品费、检查费、治疗费等)分别录入费用明细。街镇劳服中心工作人员每月对已录入的信息进行汇总后将汇总数据传输至辖区社保经办机构,定期将打印的《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》(津社保医支字11-2号)、《天津市城乡居民基本医疗保险门(急)诊大额医疗费申请支付审核单》(津社保医支字9-2号)、《天津市基本医疗保险医疗费申请支付表》(津社保医支字10-2号)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17-2号)报送至辖区社保经办机构。社保经办机构在规定时间内完成初审、复核,将汇总后的支付数据上报市社保经办机构。市社保经办机构将支付数据转基金支付部门,同时汇总生成发放数据,与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构。代发机构按照发放明细将支付金额拨付至参保人员账户中。
(二)通过学校等单位申报的垫付医疗费审核支付管理
学校、福利机构、教育部门等单位工作人员接收参保人员申报的垫付医疗费材料(包括费用单据、费用明细、处方、出院小结、病历或医嘱复印件、就诊记录、相关检查结果等)后,将单据按照日期、费用类别(外地住院、门特、急诊留观、门(急)诊、其他住院等)分别粘贴到《天津市城镇居民医疗费个人申报交接表》上。然后,填写《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》(津社保医支字11-2号)、《天津市城乡居民基本医疗保险门(急)诊大额医疗费申请支付审核单》(津社保医支字9-2号)、《天津市基本医疗保险医疗费申请支付表》(津社保医支字10-2号)、《天津市基本医疗保险医疗费申报单据交接表》(津社保医支字17-2号),并定期报送至辖区社保经办机构。社保经办机构将费用明细录入城乡医保支付系统,在规定时间内完成初审、复核,将汇总后的支付数据上报市社保经办机构。市社保经办机构将支付数据转基金支付部门,同时汇总生成发放数据,与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构。代发机构按照发放明细将支付金额拨付至参保人员账户中。

第十八条 全额垫付医疗费社会化发放管理
(一)社发开户及账户信息回读
参保人员申报全额垫付医疗费时,经办人员应在系统中查询此人是否发放社会保障卡,如已发放,其报销的医疗费则发放至社会保障卡中。对于没有社发账户信息的参保人员(或委托人),经办人员打印《开户确认通知书》,通知其到代发机构营业网点确认或开立帐户。经办人员留存参保人员本人或委托人身份证复印件及其它凭证资料复印件。
各代发机构营业网点均可为参保人员确认开立社发账户。代发机构为已持有本机构存折或卡的人员办理开户确认手续;为无本机构存折或卡的人员开立存折或卡后,每月将当月新增社发账户信息按照规定格式归集汇总后,通过数据专线传递到市社保经办机构。市社保经办机构依据参保人员姓名、公民身份号码、业务类别,匹配回读社发帐户信息到城乡居民基本医疗保险支付管理系统。
(二)支付汇总及发放
对当月回读账户信息的,市社保经办机构定期汇总生成城乡居民基本医疗保险发放数据,与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构,同时于发放日前两个工作日将资金足额划拨入代发机构。代发机构于每月约定日期将医疗费划拨到各参保人员的社发账户中,并在代发交易完成当日将交易结果通过专线反馈到市社保经办机构。

第十九条 待遇审核依据
城乡居民基本医疗保险待遇审核,根据城乡居民基本医疗保险政策和规定,依照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录暨服务设施标准(以下简称“三目”),以及社会保险医疗服务协议和医保审核规范的具体要求进行。

第二十条 生育支付管理
对于符合计划生育政策的生育子女或孕28周以上终止妊娠的住院医疗费用,由参保人员全额垫付。出院后持身份证明、婴儿出生医学证明有关票据明细及生育服务证向街镇劳服中心申报。区县社保经办机构待遇审核岗审核、复核,汇总后将符合规定的费用汇总上报市中心。市社保经办机构统一汇总生成发放数据,与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构。同时,于发放日前两个工作日将发放资金足额划拨入代发机构。生育补助金也在报销生育住院费用时予以支付。如生育期间合并其它疾病,于结束妊娠2-5日后仍需进一步治疗的,定点医疗机构应将生育、治疗疾病的费用分开票据及明细。治疗疾病的相关登记、申报手续及待遇标准与普通疾病住院相同。

第二十一条 定点医疗机构、药店管理
市社保经办机构按照《规定》与医院、药店签订医疗服务协议,进行专项指标考核。考核结果纳入医疗保险诚信制度体系。区县社保经办机构按照医疗服务协议内容,对辖区内定点医院协议执行情况定期进行检查,并将检查结果上报市社会保险经办机构。

第二十二条 社保经办机构可以依照本办法,根据实际经办业务需要,制定相应操作意见。

第二十三条 本办法自2009年9月1日起施行。

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