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天津市基本医疗保险按病种付费管理办法

来源:天津医疗保险时间:2015-09-10

按病种付费即按病种收费,简单来说就是根据疾病种类来进行收费。实行按病种付费有利于规范医保基金支出,确保医疗保险基金正确使用。天津社保局于2011年就已经颁布了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》。本办法标志着天津医疗保险制度的进一步改革。

【政策文件】:天津市基本医疗保险按病种付费管理办法 (试行)
【发文字号】:津人社局发〔2011〕6号
【执行时间】:2011年1月1日

第一条 为深化我市基本医疗保险结算方式改革,探索建立多元化医疗保险费用支付体系,根据国家深化医药卫生体制改革的要求,结合本市实际,制定本办法。

第二条 基本医疗保险基金按病种付费的管理和结算适用本办法,试点医疗机构和试点病种目录附后。

第三条 本办法所称按病种付费是指以某病种一次完整住院诊治过程为一个付费单元,以预定支付标准向定点医疗机构支付医疗费用的结算方式。预定支付标准包括基本医疗保险基金支付部分和个人自付部分,基本医疗保险基金支付部分由医保经办机构在参保患者出院后,向定点医疗机构支付;个人自付部分由参保患者在出院时,直接向定点医疗机构支付。

第四条 试点病种应符合本市基本医疗保险诊疗项目范围,且诊断明确、手术治疗、治疗结果易于判定,并按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法分类管理。
疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准,疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。

第五条 试点病种预定支付标准依据本市基本医疗保险近年支付数据,参考外省市支付标准,采取科学测算、专家论证、与医疗机构谈判的方式确定。

第六条 医疗机构应将符合本办法规定病种的医疗费用,按照病种付费方式申报结算。其中发生费用高于或低于预定支付标准30%的,按照项目付费方式结算。

第七条 参保患者住院治疗过程中,发生转科或转院治疗的,不纳入病种付费范围。

第八条 参保患者主动要求入住优质优价病房,超出基本医疗保险基金支付标准的床位费和与本次住院疾病无关的诊疗费用,由参保患者个人负担。

第九条 病种费用包含参保患者一次住院的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费、一次性医用耗材费等全部医疗费用。除本办法第八条规定的医疗费用外,定点医疗机构不得以任何形式向参保患者收取其他医疗费用。

第十条 按病种付费结算的病例,定点医疗机构可根据参保患者病情和临床治疗需要,采取相应的诊治手段,不受基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准限制。

第十一条 医保经办机构应将病种付费纳入定点医疗机构协议管理,加强监管。
对已按照病种结算的病例,15日内因同一病种再次返院治疗的,发生的住院费用全部由上次住院就诊的医院承担。

第十二条 医疗机构应当向医疗保险经办机构传送试点病种费用发生明细。医疗保险经办机构应当按照病种费用记录参保患者台帐,并详细记录参保患者费用发生明细、统筹基金支付及参保患者个人自负台账。

第十三条 医疗保险经办机构对按病种付费结算的病例,其中基本医疗保险基金支付部分为医保财务支付依据。

第十四条 实施病种付费方式结算的参保患者,视同收取一次住院起付线,并按有关规定与当年度门诊特殊病起付标准合并计算。参保患者再次住院,按照医疗保险住院起付标准有关规定执行。

第十五条 本办法规定的病种付费适用于统筹基金和大额医疗救助资金结算。参保患者年度内超过统筹基金或大额医疗救助资金最高支付限额部分,统筹基金或大额医疗救助资金不予支付。

第十六条 享受特殊待遇的人群实施病种付费方式结算的,其个人自付部分按有关规定予以补助。

第十七条 参保患者行人工晶体植入术治疗的,基本医疗保险基金支付人工晶体费用1215元/眼;行髋关节置换术治疗的,基本医疗保险基金支付人工髋关节费用12000元;行内固定术治疗的,基本医疗保险基金支付加压空心钉(钛合金)费用2618元;行人工瓣膜置换术治疗的,基本医疗保险支付人工瓣膜费用14000元/瓣。
如参保患者自愿选择高于上述费用标准的,高出费用由参保患者自行负担。

第十八条 本办法自2011年1月1日起施行。

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